Formulaire d'inscription
au Système Akadhana


    Mes renseignements personnels sont:

  • nom de famille
    		•
  • nom
    		•
  • lieu de naissance
    		•
  • date de naissance
    		•  (jj-mm-aaaa)
  • profession
    		•
  • adresse
    		•
  • ville
    		•
  • province
    		•
  • pays
    		•
  • téléphone
    		•
  • téléphone portable (*)
    		•
  • fax (*)
    		•
  • adresse télématique
    		•
  • détails du document d'identification
    		•
  • type du document d'identification
    		•

    (*) facultatif.


    Je déclare avoir déjà adhéré à la République de la Terre et choisis ci-après le code utilisateur et mot de passe pour accéder au Système Akadhana :

  • code
    		•


  • mot de passe
    		•
  • retaper le passe
    		•


    N.B. : le code utilisateur et le mot de passe doivent contenir au moins 6 caractères alphanumériques dont au moins un doit être un caractère majuscule et au moins 2 doivent être des chiffres.
    Exemple : code utilisateur 92provA - mot de passe ese14Mpio